Большое ЭКМО у маленьких детей - отделение детской торакальной хирургии в Москве
Отделение Научная работа Практическая деятельность Медиа Консультации Контакты

Отделение детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова

Новости

2 марта 2015 года

Большое ЭКМО у маленьких детей

В детской Филатовской больнице с 2013 года в отделении реанимации и интенсивной терапии начали применять процедуру ЭКМО, как один из методов поддержания жизнедеятельности у детей в критическом состоянии. Это стало возможным благодаря настойчивому и прогрессивно мыслящему заведующему кафедрой детской хирургии, заведующему отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии, доктору медицинских наук, профессору Александру Юрьевичу РАЗУМОВСКОМУ. Он же стал идейным вдохновителем применения ЭКМО во время операций на дыхательных путях.

Отделение реанимации и интенсивной терапии столичной Филатовской больницы в настоящее время развернуто на 19 коек, и в течение года в нем находится на лечении от 750 до 850 детей с различными хирургическими заболеваниями. Практически половину из всех детей составляют новорожденные и недоношенные дети с врожденными заболеваниями, а также болезнями перинатального периода. В ОРИТ маленьким страдальцам оказывают самую высококвалифицированную помощь 15 врачей, 28 медицинских сестер и 8 человек младшего медицинского персонала. Отделение реанимации оснащено суперсовременным оборудованием для проведения респираторной терапии, следящей аппаратурой, системой для непрерывного проведения инфузионной терапии и другой необходимой техникой. В последние годы очень широко стали применяться методы экстракорпоральной детоксикации и гемофильтрации. Современное и полноценное развитие интенсивной терапии не представляется без применения еще одного метода экстаркорпоральной поддержки жизни - ЭКМО. Эстракорпоральная мембранная оксигенация или экстракорпоральная поддержка жизни (ЭКМО или ЭКПЖ) - процедура продленного экстракорпорального кровообращения. Используется у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которые не отвечают на максимально возможную стандартную терапию. В настоящее время в России накоплен огромный опыт применения данной методики. В арсенале нашей клиники с 2013 года есть самый современный в мире аппарат для проведения ЭКМО «MedosDeltaStream». Всего за период с января 2013 года по настоящий момент произведено девять процедур ЭКМО. Все они применялись у детей разной возрастной категории и с разной патологией. Почти в равной степени была применена как веновенозная (в/в), так и веноартериальная (в/а) ЭКМО. При этом у троих детей ЭКМО применялась интраоперационно. Наиболее часто процедура ЭКМО проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии в качестве «моста» к выздоровлению либо трансплантации. Однако мы пришли к выводу, и нашли подтверждение в зарубежных статьях, что ЭКМО может быть использована и во время операций, при которых необходимо искусственное кровообращение, но нет острой необходимости в наличии коронарного отсоса и кардиотомного резервуара, а так же, более предпочтительной была бы периферическая канюляция. Например, операции на трахее, при которых затруднена либо невозможна традиционная ИВЛ, и, следовательно, требуется экстракорпоральная респираторная поддержка.Мы бы хотели поделиться всем нашим опытом, но ограничены размерами данной статьи. И поэтому представим вашему вниманию, достаточно уникальный случай, который дал старт целому направлению или вехе применения ЭКМО в хирургии и интенсивной терапии.В нашу клинику поступила крошечная девочка в возрасте один год и 2 месяца с направляющим диагнозом врожденный стеноз трахеи, полные хрящевые кольца трахеи. Дети с данной патологией уже многие годы поступают к нам, и данный диагноз не является чем-то новым и пугающим. Однако на сегодняшний день, количество пациентов увеличивается из года в год. Данной категории пациентов интраоперационно проводят струйную ИВЛ в комбинации с тотальной внутривенной анестезией, в связи с полным либо частичным пересечением трахеи. Это, в свою очередь не раз давало о себе знать недостаточной оксигенацией и накоплением СО2 в крови, что помимо негативных последствий для ребенка, создает крайне напряженную и опасную обстановку внутри операционной. Многим пациентам невозможно обеспечить газообмен таким способом или другими ухищрениями, и связано это часто с наличием тяжелых морфофункциональных изменений в легких у данных пациентов. Поэтому в нашей стране многие операции на трахее проводятся с использованием АИК (аппарата искусственного кровообращения). А наличие данной машины актуально только при наличии в составе клиники кардиохирургического отделения. В нашем случае часто данные операции проводились в НЦ ССХ им. Бакулева. Это практически всегда было сопряжено с организационными трудностями, ведь дети сначала должны были обследоваться в нашей клинике, затем в тяжелом состоянии переводиться в другой стационар, далее в послеоперационном периоде после стабилизации состояния опять переводиться к нам в отделение реанимации. Итак, вернемся к нашей малышке. Нам необходимо было обеспечить экстракорпоральную поддержку жизнедеятельности во время операции «скользящая пластика трахеи» и операции «пластика правого главного бронха» в связи с невозможностью проведения как традиционной, так и высокочастотной искусственной вентиляции легких во время операции.После ряда обследований было принято решение отказаться от проведения струйной ВЧИВЛ в связи с высоким риском недостаточного газообмена после пересечения трахеи. В связи с появлением в ОРИТ аппарата ЭКМО мы приняли решение использовать его вместо АИК. Это решение обосновано целым рядом преимуществ: во-первых, весь цикл лечения осуществим в пределах одного корпуса. Во-вторых, сама процедура ЭКМО менее травматична, чем искусственное кровообращение, хотя по сути это и одно и то же. В контуре ЭКМО гораздо меньше зон турбулентности, что снижает риск тромбозов, ведь контур рассчитан на длительное применение. Это, в свою очередь, позволяет снизить гепаринизацию, что крайне благотворно сказывается на удобстве работы хирургов. Поясним, гепаринизация - метод искусственного снижения свертываемости крови, основанный на введении гепарина в кровоток. В аппарате ЭКМО используется центрифужная помпа, вместо роликовых насосов, и благодаря этому достигается минимальный уровень травматизации форменных элементов крови, в частности эритроцитов, на порядок превышающий таковой при использовании АИК. Ну и, конечно же, при невозможности деканюляции (освобождение пациента от ношения трахеотомической трубки) по каким-либо причинам, после оперативного вмешательства, ребенка можно перевезти в ОРИТ, не прекращая ЭКМО.Во время операции было запланировано проведение в/в ЭКМО через 2-х просветный катетер 14Fr, установленный во внутреннюю яремную вену справа. Расчетная объемная скорость перфузии для обеспечения адекватного газообмена - 900 мл/мин. Использовался аппарат ЭКМО «Medosdeltasream» и оксигенатор «Medos 2400». При помощи 2-х просветного катетера достичь расчетной ОПС не удавалось. Несмотря на адекватную волемическую нагрузку и правильную постановку канюли, отрицательное давление на заборе крови было слишком высоким. Изменение положения канюли также не приводили к приемлемым результатам. В связи с чем интраоперационно, до пересечения трахеи было принято решение перейти на в/а ЭКМО с использованием венозной канюли 14 Fr, установленной во внутреннюю яремную вену и артериальной канюли 12 Fr, установленную в общую сонную артерию.На фоне в/а ЭКМО, была достигнута расчетная ОПС 0,9 л/мин., при 7000 об/мин центрифужного насоса. При газотоке 0,8 л/мин c FiO2 0,8 была достигнута адекватная оксигенация и элиминация CO2, что подтверждалось анализами газового состава крови. Далее наркозный аппарат был отключен и после пересечения трахеи, газообмен поддерживался только за счет в/а ЭКМО. Скользящая пластика трахеи была завершена через час. Далее ребенок был реинтубирован и возобновлена традиционная ИВЛ с FiO2 1,0, Pin 23 mbar, PEEP 6 mbar, Fr 35, Tin 0,5. В течение 20 минут произведен полный уход от ЭКПЖ, далее выполнена деканюляция и пластика сосудов. В общей сложности продолжительность ЭКМО составила три часа. На фоне миоплегии и аналгоседации, ребенок на ИВЛ переведен в ОРИТ.Ребенок экстубирован на четвертые послеоперационные сутки, и на девятые послеоперационные сутки переведен в удовлетворительном состоянии в хирургическое отделение.Мы увидели, что во время операции с полным пересечением трахеи, процедура ЭКМО оправдывает себя как метод временной респираторной или кардиореспираторной поддержки. Позволяет обеспечивать надежную оксигенацию и газообмен. Это и стало поводом для дальнейшего применения этой методики во время операций на дыхательных путях, и на сегодня в нашей клинике произведено две скользящие пластики трахеи и одна пластика главного бронха на фоне в/а ЭКМО.

Обратная связь

Ваше имя *
Ваш e-mail *
Ваш вопрос *
Цифры на изображении *