Желудочно-пищеводный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Лапароскопическая фундопликация. Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса. - отделение детской торакальной хирургии в Москве
Отделение Научная работа Практическая деятельность Медиа Консультации Контакты

Отделение детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова

Лекции

Желудочно-пищеводный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Лапароскопическая фундопликация. Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей является одним из наиболее частых состояний, при которых необходимо хирургическое лечение. Лишь в некоторых случаях можно избежать операции. Адекватное лечение ГЭРБ зависит от особенностей патофизиологии, клинической картины и точной интерпретации данных диагностики.

Патофизиология

Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой физиологическое явление в первый год жизни. Различие между "физиологическим" и "патологическим" желудочно-пищеводным рефлюксом в младенчестве и детстве определяется не только количеством и тяжестью эпизодов рефлюкса (оценка с помощью 24 ч pH-мониторинга), но и, самое главное, наличием осложнений, связанных с задержкой развития, эрозивным эзофагитом, образованием стриктур пищевода и хронических респираторных заболеваний. Другие осложнения, отмеченные у взрослых с желудочно-пищеводным рефлюксом, такие как пищевод Барретта и дисплазия слизистой пищевода, встречаются у детей не так часто.

Классификацию желудочно-пищеводного рефлюкса можно представить следующим образом:

  1. Физиологический (или функциональный) желудочно-пищеводный рефлюкс: пациенты не имеют предрасполагающих к заболеванию факторов или условий, рост и развитие в норме, в фармакологическом лечении, как правило, нет необходимости.
  2. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс, или ГЭРБ: пациенты часто имеют осложнения, отмеченные выше, что требует тщательного обследования и лечения.
  3. Вторичный желудочно-пищеводный рефлюкс: основное заболевание обуславливает желудочно-пищеводный рефлюкс – неврологические расстройства, нарушения эвакуации из желудка, генетические синдромы.

Анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к желудочно-пищеводному рефлюксу, являются следующее:

  • Тупой угол Гиса (угол между пищеводом и дном желудка, способствующий одностороннему движению пищи из пищевода в желудок и определяющий скорость ее эвакуации) у детей первого года жизни, по мере взросления угол становится более острым, что обеспечивает более эффективный барьер против желудочно-пищеводного рефлюкса;
  • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) вытесняет нижний пищеводный сфинктер из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, что может стать причиной желудочно-пищеводного рефлюкса.

Другие предрасполагающие факторы включают в себя:

  • Некоторые лекарственные препараты: диазепам, теофиллин, метилксантины;
  • Неправильные привычки питания - переедание, прием пищи на ночь, горизонтальное положение сразу после еды, аэрофагия;
  • Пищевая аллергия;
  • Жирная, кислая пища;
  • Нарушения моторики желудка. К ним относя ослабление моторики антрального отдела желудка и задержку эвакуации желудочного содержимого. Такие состояния определяются как функциональные и часто не связаны с нарушениями органической этиологии;
  • Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. 94% эпизодов рефлюкса у детей сопряжены с данным состоянием, поэтому в настоящее время это принято считать основным звеном в патогенезе желудочно-пищеводного рефлюкса;
  • Избыток массы тела считается основным фактором риска желудочно-пищеводного рефлюкса ;
  • Задержка эвакуации желудочного содержимого и снижение пищеводного кислотного клиренса;
  • Неврологические заболевания: ДЦП, синдром Дауна и другие наследственные синдромы, связанными с задержкой развития;
  • Другие состояния. В настоящее время положение о связи желудочно-пищеводного рефлюкса с апноэ и заболеваниями ЛОР-органов является дискуссионным, однако есть данные, свидетельствующие о наличии этой связи как в случае с некислотным, так и кислотным рефлюксом. В этой связи имеет диагностическую ценность проведение внутрипросветной импедансометрии пищевода с респираторным мониторингом.

ГЭРБ часто ассоциирована с респираторными нарушениями у детей. Дыхательные пути младенца и пищевода имеют рецепторы, адекватным раздражителем для которых являются вода, кислота или растяжение. Активация этих рецепторов может привести к увеличению сопротивления дыхательных путей и к развитию реактивного заболевания. В 1892 году Ослер был первым, кто отметил причинно-следственную связь между астмой и желудочно-пищеводным рефлюксом. Несмотря на то, что желудочно-пищеводный рефлюкс может быть причиной прогрессирования реактивных заболеваний дыхательных путей, бронхиальная астма (как и противоастматические лекарственные препараты) может играть роль в обострении желудочно-пищеводного рефлюкса.

Слизистая гортани чрезвычайно чувствительна к действию соляной кислоты, и исследования подтверждают связь между воспалительными заболеваниями гортани, проявляющимися охриплостью, стридором, и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Симптомы

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса чаще всего напрямую связаны с последствиями рвоты и нарушениями пищевого поведения (например, недостаточная прибавка массы тела ребенка) или в результате воздействия на эпителий пищевода желудочного содержимого. У детей оценка некоторых характерных для взрослых симптомов проявления ГЭРБ (например, изжога, отрыжка) представляется сложной задачей.

Дети с ГЭРБ, как правило, беспокойно себя ведут, периодически плачут, характерны также нарушение сна, снижение аппетита, иммунитета. Другие симптомы включают:

  • Плаксивость и / или раздражительность
  • Апноэ и / или брадикардии
  • Плохой аппетит, потеря веса или медленный рост ребенка
  • Рвота
  • Одышка, стридор
  • Боли в груди и/ или животе
  • Частые бронхиты, пневмонии
  • Боль в горле, охриплость и / или ларингит
  • Хронический кашель
  • Синдром Сандифера - тоническая туловищная дистония (опистотонус, кривошея), при котором кормление затруднено.

У детей старшего возраста помимо вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться изжога, отрыжка, болезни зубов и неприятный запах изо рта.

Диагностика

В большинстве случаев у детей c желудочно-пищеводным рефлюкcом диагноз ставится на основании клинической картины. Назначается консервативное лечение. Тем не менее, если клинические проявления вызывают сомнения, или терапевтический ответ минимален, могут понадобиться инструментальные методы диагностики:

  • Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием
  • Эзофагогастродуоденоскопия (здесь же может быть выполнено взятие биопсийного материала для последующей верификации диагноза)
  • Манометрия пищевода

Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса также выполняют следующие исследования:

  • 24 ч pH-мониторинг
  • Внутрипросветная импедансометрия пищевода

Лечение

Целями медикаментозной терапии ГЭРБ являются уменьшения секреции соляной кислоты и, во многих случаях, сокращение времени эвакуации желудочного содержимого.

К консервативным методам лечении детей с ГЭРБ относят следующие:

  • Частое дробное питание небольшими порциями;
  • Вертикальный положение после кормления;
  • Подъем головной части кровати;

Для детей более старшего возраста целесообразно следующее:

  • Диета с исключением томатов, цитрусовых, в том числе фруктовых соков, мяты, шоколада и содержащих кофеин напитков;
  • Диета с относительно низким содержанием жиров (липиды замедляют эвакуацию желудочного содержимого);
  • Правильные пищевые привычки;
  • Потеря лишнего веса.

Фармакотерапия

Для лечения детей с ГЭРБ используются cледующие препараты:

  • Антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния);
  • Антагонисты H2-рецепторов (низатидин, циметидин, ранитидин, фамотидин);
  • Ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол натрия, пантопразол).

В настоящее время нет убедительных данных за существенное влияние прокинетиков (например, метоклопрамида) на количество или частоту эпизодов рефлюкса.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Согласно современным взглядам на ГЭРБ с точки зрения доказательной медицины, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств –ингибиторов протонной помпы.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса в объеме лапароскопической фундопликации требуется некоторой части пациентов с ГЭРБ. Целями операции являются «подтянуть» область пищеводно-желудочного перехода, сформировать дополнительный клапан из дна желудка и, если это возможно, уменьшить хиатальную грыжу желудка, что часто встречается у детей с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Хирургическое вмешательство при лечении ГЭРБ показано в следующих случаях:

  • Дети в лечении которых тактики «step-up», «step-down» оказались неэффективными (обычно в течение 12 недель) и те дети, которым нельзя отменить препараты, снижающих кислотность желудка;
  • Пациенты с респираторными нарушениями в течении ГЭРБ (например, обструктивное апноэ во время pH-мониторинга);
  • Пациенты с осложнениями желудочно-пищеводного рефлюкса, представляющими угрозу жизни в краткосрочной или долгосрочной перспективе: аспирация, стриктуры пищевода, пищевод Барретта;
  • Пациенты с неврологическими нарушениями (дисфагия);
  • Пациенты с хроническим рефлюксом и стриктурами анастомоза после пластики пищевода по поводу атрезии.

Лапароскопическая фундопликация

Целью операции является восстановление антирефлюксного барьера, не создавая препятствий для пищевого комка. Фундопликация по Ниссену – антирефлюксная операция, при которой дно желудка обворачивают вокруг пищевода 360° , создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Перед оперативным вмешательством пациенты должны быть тщательно обследованы, особое внимание следует уделить рентгенографии верхнего этажа ЖКТ для исключения другой возможной патологии.

Основные этапы фундопликации по Ниссену:

  1. мобилизация дна желудка и кардии;
  2. создание тоннеля позади пищевода;
  3. проведение дна желудка позади пищевода;
  4. создание свободной манжеты Ниссена высотой 1 — 2 см;
  5. фиксация манжеты к пищеводу и правой ножке диафрагмы;
  6. иссечение грыжевого мешка и ушивание ножек диафрагмы при ГПОД.

Манжету Ниссена сшивают двухрядным швом.

Мобилизация дна желудка и кардии

Проведение дна желудка позади пищевода

Создание свободной манжеты Ниссена высотой 1 — 2 см

Прогноз

В младенческом возрасте прогноз для ГЭРБ благоприятный – около половины пациентов прекрасно реагируют на консервативное лечение. Однако наличие пороков развития ухудшает прогноз. У 80% новорожденных и детей симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса исчезают к 18 месяцам (55% - к 10 месяцам), хотя некоторым пациентам требуются препараты, снижающие кислотность желудка. Сохранение симптомов после 18 месяцев имеют высокую вероятность хронизации желудочно-пищеводного рефлюкса.

В упорных случаях желудочно-пищеводного рефлюкса или когда выявляются осложнения (стриктуры, аспирация, заболевания дыхательных путей, пищевод Барретта), как правило, необходимо выполнение хирургического вмешательства в объеме фундопликации.

В настоящее время антирефлюксные операции выполняются эндоскопическим способом. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора, признанный во всем мире. В отделении торакальной хирургии Детской Городской Клинической Больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (www.pedsurg.ru) с 2002 года выполненно более 800 коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса с использованием эндоскопической техники. Через 3мм проколы в брюшной полости устанавливаются эндоскопические инструменты и под контролем эндокамеры высокого разрешения все операция выполняется без разреза. Это позволяет снизить травматизм операции, создает прекрасный косметический результат, позволяет избежать тяжелого послеоперационного периода, что позволяет сократить сроки госпитализации.

ВсеПоследние новости

17 марта 2016 года
Мастер-класс всемирно известного хирурга
Всемирно известный хирург, разделивший близнецов Зиту и Гиту впервые приехал по приглашению в Кемерово. Александр Юрьевич Разумовский провёл мастер-класс для сибирских врачей на базе детской городской клинической больницы номер пять. Уникальная операция из небольшой кемеровской операционной транслировалась во всемирную сеть Интернет Подробнее...
1 февраля 2016 года
Здоровье. Чудеса медицины. Александр Разумовский
Екатерина Кленяева мечтала только об одном: чтобы ее дочка не погибла. Девочке был всего месяц, когда внезапно она покрылась синяками и стала желтеть. Стало ясно, что у ребенка не работает печень. На помощь пришел главный детский хирург Москвы, заведующий кафедрой детской хирургии медицинского университета им. Пирогова Александр Разумовский. Подробнее...
1 февраля 2016 года
Специальный выпуск программы «Здоровье»
На вопросы телезрителей отвечают лучшие врачи страны.О врожденном изменении печеночных вен рассказывает главный детский хирург Москвы профессор Александр Разумовский. Подробнее...

Обратная связь

Ваше имя *
Ваш e-mail *
Ваш вопрос *
Цифры на изображении *